Usprawnienia realizacji programu profilaktyki raka szyjki macicy. Gdzie jesteśmy? Dokąd zmierzamy?

W dniu 27.01.2023 r. odbyło się spotkanie z organizacjami pacjenckimi działającymi w obszarze onkologii, poświęcone tematyce profilaktyki „Usprawnienia realizacji programu profilaktyki raka szyjki macicy. Gdzie jesteśmy? Dokąd zmierzamy?”.

Tematyka:

• Sytuacja epidemiologiczna w obszarze raka szyjki macicy w Polsce
• Informacje z pilotażu badań HPV-DNA, realizowanego przez Centralny Ośrodek Koordynujący, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy (NIO-PIB)
• Jak będzie wyglądał program przesiewowy raka szyjki macicy?
• Jak jest, jak powinno być?
• Warsztat edukacyjny
• List do Ministra Zdrowia

Materiały konferencyjne:

Prezentacja

Pismo do MZ – poprawa dostępności

Zapis konferencji:

Prelegenci:

• Barbara Dziuk – Poseł na Sejm RP, Przewodnicząca Podkomisji stałej do spraw onkologii
• dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. NIO – Kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Program profilaktyki raka szyjki macicy
• mgr położnictwa Marta Wyszomierska – Centrum Medyczno – Diagnostyczne sp. z o.o.
• Justyna Marynowska – Specjalista Medycznej Diagnostyki Laboratoryjnej, Wiceprezes Zarządu Związku Pracodawców Opieki Integrowanej Opartej na Wartości
• lek. Artur Prusaczyk – ginekolog-położnik, Wiceprezes Centrum Medyczno-Diagnostycznego sp. z o.o.

Sytuacja Polek w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy na tle krajów UE wygląda dramatycznie źle, a wprowadzony w 2006 r. populacyjny program profilaktyczny nie poprawił trendów zachorowań i zgonów w stopniu satysfakcjonującym: 2942 (wg. danych KRN) i 3200 (wg. NFZ) nowych zachorowań rocznie i aż 1585 zgonów na ten nowotwór, który może być całkowicie wyeliminowany dzięki odpowiedniej profilaktyce. Równocześnie skala niedoszacowania wg. ekspertów, wynikająca m.in. z nieuporządkowanego, niewłaściwego raportowania do KRN wynosi od 10 do nawet 30 %.

W opinii specjalistów wczesna diagnoza jest kluczowa, jeżeli chodzi o raka szyjki macicy, ponieważ stany przedrakowe i wczesne stadia zaawansowania są całkowicie wyleczalne. Rokowanie dotyczące 5-letnich przeżyć u chorych z rakiem szyjki macicy w III stopniu zaawansowania wynosi 45 proc. W stopniu IV nie przekracza nawet 10 proc.

Najwięcej zdrowia tracą Polki z powodu braku dostępności do skriningu

Większe ma znaczenie robienie jakiejkolwiek formy skriningu, niż dobór metody badania. Jakkolwiek atrakcyjny, nowoczesny pakiet zachęca pacjentki, lekarzy, położne i menedżerów systemowych.

1. Dlaczego profilaktyka nie jest priorytetem decydentów i płatnika, jak to zmienić?
2. Kto powinien zadecydować o nadaniu priorytetu profilaktyce i egzekwować odpowiedzialność za realizację na poziomie istotnym populacyjnie?
3. Dlaczego nieefektywnie konstruujemy kontrakty na programy profilaktyczne z naszych podatków?
4. Dlaczego pomimo pilotaży nowoczesnych rozwiązań organizacyjnych i wprowadzania aktualnych standardów klinicznych nie zmieniamy tych konstrukcji?
5. Mając 28 899 położnych w systemie publicznej ochrony zdrowia – dlaczego nie wykorzystujemy ich potencjału w zakresie realizacji programu profilaktycznego i edukacji pacjentek?
6. Co należy zmienić lokalnie?
7. Dlaczego nie umiemy zagospodarować praktyk prywatnych?

W Polsce zakończył się właśnie innowacyjny Pilotaż Programu Profilaktyki raka szyjki macicy, dopasowany do specyfiki populacji polskiej. Był on realizowany przez Centralny Ośrodek Koordynujący, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy (NIO-PIB) w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej. Celem pilotażu jest porównanie skuteczności testu molekularnego (HPV-DNA) w kierunku wirusa HPV o wysokim ryzyku onkogennym oraz badania cytologicznego, stosowanego dotychczas w Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Zarówno badanie HPV-DNA jak i cytologia mają za zadanie wczesne wykrycie zmian przed nowotworowych i raka szyjki macicy. Obie metody są już stosowane na świecie jako badanie przesiewowe w profilaktyce raka szyjki macicy.

W pilotażu wzięło udział ponad 30 tys. kobiet pomiędzy 30 a 59 rokiem życia. Wstępne wnioski wskazują, że test HPV jest dwa razy skuteczniejszy w wykrywaniu raka szyjki macicy od cytologii” – informował dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Program profilaktyki raka szyjki macicy. „Pełne wnioski są planowane na koniec bieżącego roku”

Mimo dostępnych programów profilaktycznych oraz prac nad wprowadzeniem do nich korzystnych zmian, nadal pozostają niezagospodarowane obszary w kontekście profilaktyki i diagnozowania raka szyjki macicy. Szczególnym aspektem, na który zwracają uwagę eksperci w raporcie Zdrowe Dane, są nierówne szanse przeżycia pacjentek z rakiem szyjki macicy w poszczególnych województwach. Wynika to w szczególności z czynników systemowych i środowiskowych, wśród których warto wymienić: bardzo niską systemową (MZ, NFZ) umiejętność identyfikacji i realizacji celów populacyjnych, brak obowiązku umów na realizację programu (99% podmiotów POZ ich nie posiada), brak wymogów i odpowiedzialności za realizację przez menadżerów podmiotów celów populacyjnych, słabą koordynację przepływu pacjentek w kolejnych etapach realizacji odpowiedniej diagnostyki w przypadku dodatnich wyników badania przesiewowego oraz leczenia i follow-up, słabą dostępność do ośrodków wykonujących badania profilaktyczne w niektórych regionach, niską wiedzę na temat badań profilaktycznych wśród kobiet oraz zbyt małą liczbę wykonywanych badań przesiewowych (aczkolwiek wyróżniające się pozytywnie wyniki dla województwa świętokrzyskiego potwierdzają, że można ten proces zorganizować zgodnie ze standardami). Przykładem może tu być woj. podlaskie, w którym na 118 gmin, aż w 93 nie było gabinetu ginekologicznego.

Liczba świadczeniodawców realizujących w 2022 roku program profilaktyczny RSzM: 157 (na ogólną liczbę POZ – 8 720 i szpitali – 1 200):

• program profilaktyki raka szyjki macicy – etap diagnostyczny: 75
• program profilaktyki raka szyjki macicy – etap pogłębionej diagnostyki: 106

(nie każdy świadczeniodawca realizuje świadczenia w ramach wszystkich etapów danego programu profilaktycznego)

• Ponad 300 certyfikowanych laboratoriów (źródło: https://www.gov.pl/web/zdrowie/lista-laboratoriow-covid ) mogących wykonywać badania molekularne (uruchomione w okresie pandemii COVID-19) pozwalające na szeroką dostępność diagnostyczną i osiągnięcie dobrego wyniku

Dająca się zauważyć nieumiejętność wykorzystania licznych zasobów personelu:

• Liczba położnych ogółem 28 899 (zatrudnionych), wykształconych: 40 589
• Liczba położnych z kursem ok 100, pobierających materiał
• Liczba ginekologów-położników: 7 229, zatrudnionych: 6 795
• Liczba ginekologów-onkologów: 366, zatrudnionych: 362

Aby badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy były jak najbardziej efektywne, należy wprowadzić zmiany dotyczące sposobu wykonywania badań, jak i na samego algorytmu. Konieczne jest systemowe podejście do całego programu i skupienie się na wykonaniu jak największej liczby badań kobietom we wskazanej grupie wiekowej. Usprawnieniem całego procesu może być włączenie do niego wyszkolonych pielęgniarek i położnych, których zadaniem byłoby wykonywanie badań pozostawiając lekarzom patomorfologom jedynie diagnozę. Dzięki temu pacjentki zyskałyby na dostępności wizyty, nie musząc już czekać na wizytę u ginekologa, aby wykonać badanie.

Należy podkreślić, że w porównaniu do krajów Unii Europejskiej, zachorowalność na raka szyjki macicy w Polsce jest o ok. 15 proc. wyższa, a umieralność – mimo obserwowanej tendencji malejącej – o 70 proc. wyższa niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej. Pośród kluczowych kwestii, które powinny zostać wdrożone w celu poprawy efektywności przesiewu, należy wymienić cele krótko- i długoterminowe, których spełnienie jest niezbędne dla poprawy jakości profilaktyki w Polsce.

Cele krótkoterminowe:

• Wdrożenie kampanii edukacyjnych, wywołujących motywację pozytywną, nie negatywną. Tak jak np. w Danii, gdzie dodatkowe koszty wizyt są odliczane od podatku.
• Jednolita i na odpowiednim poziomie wycena świadczeń wykonywanych w ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy, w tym wyodrębnienie kosztów akwizycji. Wprowadzenie dodatków motywacyjnych i premii za wyniki (za zdarzenie i akumulatywnie)
• Zaangażowanie w wykonywanie badań profilaktycznych położnych (POZ, szpitale powiatowe).
• Realizacja działań przez zespół POZ, ze szczególnym zaangażowaniem położnych:
  • Umawianie pacjentek
  • Pobieranie materiału
  • Edukacja na temat celu, zasad i metod
• Zmiana protokołu dot. programu profilaktyki na zgodny ze wskazaniami ekspertów oraz tożsamego z wynikami pilotażu:
  • Maksymalne objęcie docelowej populacji badaniami
  • Zagwarantowanie adekwatnego przepływu pacjentek, dostępu i realizacji odpowiedniej diagnostyki w przypadku dodatnich wyników badania przesiewowego oraz leczenia
  • Koordynacja losu pacjentek
• Ustawiczne dążenie do eliminacji tzw. „białych plam” i zapewnienia pełnego dostępu do świadczeń w programie profilaktyki:
  • Na etapie podstawowym (pobranie badania przesiewowego), stworzenie warunków i motywacji Zespołów POZ do udziału w programie.
  • Na etapie diagnostyki pogłębionej (świadczenia dla pacjentek z dodatnimi wynikami badania) – rozbudowa sieci poradni kolposkopowych (patologii szyjki macicy), szkolenie i certyfikacja personelu oraz adekwatna wycena procedur
• Należy jak najszybciej znieść zapisy o realizacji etapu podstawowego programu tylko w obrębie aktywnej listy POZ, co umożliwi zwiększenie dostępu do badań dla pacjentek objętych opieką Zespołów POZ nie realizujących programu
• Ustawiczne szkolenia personelu zaangażowanego w realizację programu (menadżerów zdrowia publicznego, lekarzy ginekologów, położnych, koordynatorów) oraz ewaluację jakości ich pracy

Cele długoterminowe:

• Budowanie dostępności i uczestnictwa w populacyjnym w programie profilaktyki raka szyjki macicy. Szczególnym zadaniem jest redukcja populacji będącej poza opieką przez ponad 5 lat (out of care, non compliance) – analogicznie do działań w zakresie przeciwdziałania Covid-19
• Wdrożenie zmian w protokole programu profilaktyki raka szyjki macicy:
  • Wprowadzenie innowacyjnych metod badania cytologicznego (LBC), pozwalającego na prostsze i efektywniejsze badanie.
  • Wprowadzenie do programu badań przesiewowych czułych testów HPV-DN.
  • Zmniejszenie konieczności wykonywania powtórnych badań dzięki użyciu dokładniejszego sprzętu medycznego. Umożliwienie wykonywania wielu badań na tej samej próbce.
• Zwiększenie dostępności gabinetów ginekologicznych oraz efektywne wykorzystanie zasobów personelu i sprzętowych:
  • Sfinansowanie inwestycji z projektu FEnIKS (priorytet zdrowie).
• Utworzenie jednolitej bazy danych umożliwiającej monitorowanie wyników badań.
  • E-rejestracja.
  • Możliwość pobierania materiału w każdej gminie.
  • Stworzenie call center odpowiedzialnego za zaproszenia na badania profilaktyczne (możliwość rozszerzenia funkcjonalności TIP NFZ 800 190 590).
  • Zbieranie danych dotyczących badań cytologicznych wykonanych publicznie i prywatnie. Wystandaryzowane dane ze wszystkich źródeł w zakresie uczestnictwa powinny znaleźć się w 1 bazie danych/rejestrze, (np. SIMP, lub rejestr na P1) zawierającej informacje o badaniach przesiewowych oraz finansowanych w AOS (tzw. cytologia W2) oraz wykonanych prywatnie (tak jak wyniki testów Covid)
  • Publikacja zanonimizowanych danych dot. poziomu realizacji programu do poziomu gminy na portalu Zdrowe Dane oraz informacja zwrotna przesyłana jako raport do podmiotu